Traitement assisté par médicaments (TAM) pour la dépendance aux opioïdes

Pendant des décennies, le conseil habituel pour la dépendance aux opioïdes était de « décrocher » et de serrer les dents pour traverser le sevrage. Nous savons aujourd’hui que cette approche échoue pour la plupart des gens, et qu’il en existe une meilleure. Le traitement assisté par médicaments, ou TAM, associe un médicament approuvé par la FDA à du counseling et du soutien pour traiter le trouble lié à l’usage d’opioïdes tel qu’il se comporte réellement : comme une maladie cérébrale chronique, et non comme un manque de volonté. C’est le soin le plus efficace dont nous disposons, et sur ce point, les données sont sans appel. Les personnes qui poursuivent ces médicaments sont moins susceptibles de mourir ou de faire une surdose que celles qui ne le font pas.

Ce que signifie réellement « traitement assisté par médicaments »

On appelle parfois le TAM « MOUD », d’après le sigle anglais désignant les médicaments contre le trouble lié à l’usage d’opioïdes. Ce terme plus récent est plus précis, car le médicament n’est pas un accompagnement qui « assiste » le vrai traitement. Pour bien des gens, il constitue le fondement, le counseling et les autres formes de soutien venant s’y greffer.

L’idée est simple. L’usage prolongé d’opioïdes reconfigure les systèmes de récompense et de stress du cerveau, de sorte que l’arrêt déclenche des envies intenses et un sevrage qui ramènent la personne vers la consommation. Les médicaments du TAM agissent sur les mêmes récepteurs opioïdes impliqués dans ce processus - soit en apaisant le système, soit en le bloquant - pour qu’une personne puisse se stabiliser, penser clairement, garder un emploi et accomplir le travail plus difficile du rétablissement sans être dominée par les envies.

Il existe trois médicaments approuvés par la FDA. Ils agissent de façons très différentes, et le bon choix dépend de la personne.

Les trois médicaments et leur mode d’action

Selon le National Institute on Drug Abuse (NIDA), chaque médicament cible les récepteurs opioïdes mu du cerveau, mais la ressemblance s’arrête là.

La méthadone est un agoniste opioïde complet. Elle se lie aux mêmes récepteurs que l’héroïne et le fentanyl et les active, mais lentement et de façon stable, de sorte qu’elle atténue le sevrage et les envies sans produire les sommets et les chutes de l’usage abusif. Comme il s’agit d’un opioïde à action prolongée, la méthadone pour la dépendance ne peut être délivrée que par un programme de traitement des opioïdes agréé par la SAMHSA (souvent appelé clinique de méthadone), où les personnes viennent au départ régulièrement chercher leur dose.

La buprénorphine est un agoniste partiel. Elle active les mêmes récepteurs, mais seulement dans une certaine mesure - assez pour calmer le sevrage et les envies, tout en atténuant ou en bloquant l’effet d’autres opioïdes pris par-dessus. Cette action partielle lui confère un « plafond », qui réduit le risque de surdose par rapport à un agoniste complet. La buprénorphine a été le premier médicament contre le trouble lié à l’usage d’opioïdes pouvant être prescrit dans un cabinet médical ordinaire, ce qui a considérablement élargi l’accès. On l’associe souvent à la naloxone (la marque que beaucoup de gens connaissent est Suboxone) afin de décourager l’usage abusif.

La naltrexone fait figure d’exception. C’est un antagoniste : elle n’active rien. Elle se fixe simplement sur les récepteurs opioïdes et les bloque, de sorte que les opioïdes ne peuvent produire ni plaisir ni soulagement tant qu’elle est présente. La forme injectable à action prolongée (Vivitrol) dure environ un mois. Le hic : la personne doit avoir entièrement traversé le sevrage - généralement de 7 à 10 jours sans opioïdes - avant de la commencer, sinon elle peut déclencher un sevrage soudain et grave.

Aucun médicament n’est « le meilleur ». La méthadone et la buprénorphine sont tout aussi efficaces pour bien des gens lorsqu’il s’agit de réduire l’usage d’opioïdes et de les maintenir en traitement; la naltrexone est une option pour une personne qui a déjà fait une désintoxication ou qui préfère un médicament non opioïde. Adapter le médicament à la personne, c’est tout l’enjeu.

Pourquoi le TAM fonctionne là où la seule volonté échoue souvent

Voici la partie qui surprend les gens : ces médicaments ne font pas que rendre le sevrage plus supportable. Ils modifient les chances de survie.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) affirment clairement que le traitement médicamenteux du trouble lié à l’usage d’opioïdes est « associé à une réduction du risque de surdose et de mortalité globale ». Les études sur la méthadone et la buprénorphine montrent constamment de fortes baisses des décès par surdose d’opioïdes chez les personnes qui poursuivent leur traitement. Les médicaments réduisent aussi les comportements à risque - comme le partage d’aiguilles - qui propagent le VIH et l’hépatite C.

Comparez cela à la désintoxication seule. Traverser le sevrage sans médicament de suivi est non seulement moins efficace, mais peut aussi être plus dangereux. Les CDC font remarquer que la désintoxication à elle seule « n’est pas recommandée » pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes, car une fois que la tolérance de la personne diminue, un retour à sa quantité habituelle peut être mortel. Bien des décès par surdose surviennent précisément dans cette fenêtre, après une période d’abstinence. Poursuivre le médicament maintient la tolérance et les envies stables et supprime ce précipice.

C’est pourquoi les cliniciens traitent de plus en plus le trouble lié à l’usage d’opioïdes comme n’importe quelle autre maladie chronique. Nous ne demandons pas aux personnes diabétiques de se gérer par la seule motivation. La médecine des dépendances est parvenue à la même conclusion.

Si vous ou un proche êtes aux prises avec les opioïdes, composez le 988 (États-Unis) ou envoyez-y un texto à tout moment, ou communiquez avec la Ligne d’aide nationale de la SAMHSA au 1-800-662-HELP (4357) : des orientations vers un traitement gratuites et confidentielles, offertes 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, en anglais et en espagnol.

Le médicament est les fondations, pas toute la maison

Le TAM fonctionne mieux dans le cadre d’une approche axée sur « l’ensemble du patient ». Outre le médicament, la plupart des programmes offrent du counseling, de la thérapie comportementale et des liens avec le soutien par les pairs et les services de rétablissement. Le médicament prend en charge la biologie - les envies et le sevrage qui détournent la prise de décision - afin que la personne ait la stabilité nécessaire pour s’attaquer au reste : les raisons pour lesquelles la consommation a commencé, les troubles de santé mentale qui l’accompagnent souvent, le logement, les relations et la reconstruction d’une vie.

La durée pendant laquelle une personne reste sous médicament varie. Il n’y a pas de ligne d’arrivée fixe, ni aucune raison médicale de se précipiter pour l’arrêter. Pour bien des gens, le traitement se poursuit pendant des années; certaines personnes le poursuivent indéfiniment, comme quelqu’un pourrait continuer à prendre un médicament contre l’hypertension. L’arrêt est une décision à prendre lentement, avec un clinicien, lorsque la vie est stable, et non un objectif à poursuivre prématurément.

L’un des obstacles les plus tenaces est la stigmatisation. On dit parfois aux gens qu’être sous méthadone ou buprénorphine signifie qu’ils ne sont « pas vraiment sobres » ou qu’ils ont « troqué une drogue contre une autre ». Cette façon de présenter les choses n’est pas appuyée par la science. Ces médicaments, pris tels que prescrits, ne produisent pas d’euphorie; ils rétablissent un fonctionnement normal. Croire le contraire a tenu des gens à l’écart du traitement le plus efficace qui soit, et cela a coûté des vies.

Ce qui a changé : un accès plus facile au traitement

Pendant des années, une règle fédérale (la « dispense X », ou X-waiver) exigeait des médecins qu’ils obtiennent une dispense spéciale et acceptent des limites quant au nombre de patients avant de pouvoir prescrire de la buprénorphine. Ce goulot d’étranglement a tenu le médicament hors de portée de bien des gens.

Cela a changé. La Consolidated Appropriations Act of 2023, promulguée le 29 décembre 2022, a éliminé le programme de dispense DATA. Désormais, tout clinicien titulaire d’une inscription standard auprès de la DEA incluant l’autorité relative à l’annexe III peut prescrire de la buprénorphine pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes, sans plafond de patients, là où la loi de l’État le permet. Il est maintenant possible d’amorcer un traitement auprès d’un médecin de première ligne, de nombreux services de télésanté et d’un nombre croissant de cliniques, et non plus seulement de programmes spécialisés.

Comment commencer

La première étape est une conversation avec un clinicien : un médecin de première ligne, un spécialiste en médecine des dépendances ou un programme de traitement des opioïdes. Il évaluera la situation, discutera du médicament qui convient et expliquera à quoi s’attendre. Vous n’avez pas à avoir « touché le fond », ni à avoir d’abord échoué avec d’autres approches. Plus tôt, c’est mieux.

Si vous ne savez pas par où commencer, la Ligne d’aide nationale de la SAMHSA (1-800-662-HELP) et son localisateur de traitements en ligne peuvent vous mettre en lien avec des programmes à proximité. L’appel est gratuit et confidentiel.

Reconnaître les signes d’une surdose d’opioïdes

Toute personne touchée par les opioïdes - y compris une personne en traitement et son entourage - devrait savoir reconnaître une surdose et y réagir. Parmi les signes figurent l’absence de réaction (ne pas se réveiller à une voix forte ou à un frottement ferme sur la poitrine), une respiration lente ou arrêtée et des pupilles très petites, « en pointe d’épingle ».

Si vous soupçonnez une surdose, composez immédiatement le 911, administrez de la naloxone si elle est disponible et restez avec la personne : couchez-la sur le côté et veillez à ce qu’elle continue de respirer jusqu’à l’arrivée des secours. La naloxone inverse une surdose d’opioïdes en quelques minutes, elle est sûre, et n’importe qui peut la transporter et l’utiliser. En garder sur soi est l’un des moyens les plus simples de prévenir un décès.

Foire aux questions

Le TAM ne fait-il que remplacer une dépendance par une autre? Non. La dépendance, c’est l’usage compulsif qui se poursuit malgré les méfaits. Prendre une dose prescrite et stable de méthadone ou de buprénorphine qui rétablit un fonctionnement normal - sans euphorie - est un traitement, pas une dépendance. De grandes autorités sanitaires, dont le NIDA et les CDC, considèrent ces médicaments comme la norme de soins pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes.

Combien de temps une personne reste-t-elle sous médicament? Il n’y a pas de calendrier fixe. Certaines personnes le prennent pendant des mois, beaucoup pendant des années, et certaines indéfiniment. Comme le risque de retour à la consommation et de surdose augmente après l’arrêt, la décision de réduire progressivement la dose se prend petit à petit avec un clinicien, lorsque la personne est stable, et jamais de façon précipitée.

Ai-je aussi besoin de counseling, ou le médicament suffit-il? Le médicament est l’élément le plus important, et il aide même à lui seul. Mais le TAM est conçu comme une approche axée sur l’ensemble du patient. Le counseling et le soutien s’attaquent aux problèmes qui sous-tendent la dépendance et renforcent le rétablissement à long terme, c’est pourquoi la plupart des programmes offrent les deux.

Où se procure-t-on la méthadone par rapport à la buprénorphine? La méthadone pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes n’est délivrée que par l’entremise de programmes de traitement des opioïdes agréés par la SAMHSA. La buprénorphine peut être prescrite par de nombreux cliniciens ordinaires et par l’entremise de la télésanté. La naltrexone, une option non opioïde, peut elle aussi être amorcée après qu’une personne s’est entièrement sevrée des opioïdes.

Sources

• National Institute on Drug Abuse (NIDA) - Medications for Opioid Use Disorder
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Treating Opioid Use Disorder et Reversing an Opioid Overdose
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) - Waiver Elimination (MAT Act) et National Helpline
• MedlinePlus - Opioid Overdose