Prévention des rechutes : des stratégies qui fonctionnent vraiment

Recommencer à consommer après une période de sobriété est l’une des choses les plus décourageantes qui puissent arriver durant le rétablissement, et l’une des plus courantes. Ce n’est pas le signe d’un caractère faible ou d’efforts gaspillés. Le trouble lié à l’usage de substances est une affection chronique et récidivante, et les changements cérébraux qui l’alimentent peuvent persister longtemps après la dernière consommation. La question utile n’est pas « Comment garantir que je ne ferai jamais d’écart? ». C’est « Que puis-je faire pour réduire les risques, et comment réagir si cela se produit? ». Les deux ont des réponses réelles et étudiées. Ce guide passe en revue ce que les données probantes disent fonctionner vraiment.

La rechute est courante, et elle ne signifie pas que le traitement a échoué

Voici un chiffre qui mérite réflexion. Environ 40 à 60 pour cent des personnes traitées pour un trouble lié à l’usage de substances recommencent à consommer à un moment donné, selon le National Institute on Drug Abuse (NIDA). Cela paraît élevé jusqu’à ce qu’on le compare à d’autres maladies chroniques : les taux de rechute pour l’hypertension artérielle et l’asthme se situent autour de 50 à 70 pour cent. Personne ne dit qu’une personne asthmatique a « échoué » lorsque ses symptômes s’aggravent et qu’elle doit ajuster son inhalateur.

La dépendance fonctionne de la même manière. Le NIDA est direct à ce sujet : « Une rechute ne signifie pas que le traitement a échoué. » Un retour à la consommation est un signal : que le plan actuel doit changer, que le traitement devrait reprendre, ou qu’une approche différente vaut la peine d’être essayée. Cela appelle une conversation avec un clinicien, pas de la honte.

Pourquoi le risque persiste-t-il? Parce que les drogues modifient le cerveau de façons qui rendent l’arrêt difficile et qui exposent les personnes à un « risque accru de retour à la consommation de drogues même après des années sans en avoir pris ». La prévention des rechutes est le travail consistant à gérer ce risque à long terme de manière délibérée, de la même façon qu’une personne gère sa tension artérielle ou sa glycémie tout au long de sa vie.

Écart vs. rechute : pourquoi la différence compte

Ces deux mots s’emploient indifféremment, mais la distinction change la manière de réagir. Un écart est un seul faux pas : une consommation après une période d’abstinence. Une rechute est un retour à l’ancien schéma de consommation régulière et problématique. L’espace entre les deux est là où une grande partie du rétablissement se gagne ou se perd.

Les chercheurs qui étudient la prévention des rechutes décrivent un piège appelé effet de violation de l’abstinence. Après un écart, une personne pense quelque chose comme : « J’ai tout gâché, alors à quoi bon », et cette réaction du tout ou rien est souvent ce qui transforme une consommation en plusieurs. L’écart lui-même peut causer des dommages limités. C’est l’histoire que quelqu’un se raconte à propos de l’écart qui fait le reste.

C’est pourquoi une compétence essentielle de la prévention est le recadrage : un écart est une information, pas un verdict. Il vous indique quelle situation a submergé vos capacités d’adaptation, afin que vous puissiez combler cette lacune. Les personnes qui considèrent un écart comme un événement unique et circonscrit sont bien mieux placées pour s’arrêter là que celles qui le considèrent comme la preuve qu’elles étaient condamnées depuis le début.

Connaissez vos déclencheurs et situations à haut risque

On ne peut pas se préparer à un danger qu’on n’a pas nommé. Des décennies de recherche cognitivo-comportementale, en grande partie fondées sur le modèle de la rechute de Marlatt et Gordon, constatent que la plupart des retours à la consommation se regroupent autour d’une poignée de situations à haut risque prévisibles :

• États émotionnels négatifs : stress, solitude, colère, ennui, deuil ou dépression. C’est le facteur déclenchant le plus courant à lui seul.
• Conflit interpersonnel : une dispute avec un partenaire, des tensions familiales, des problèmes au travail.
• Pression sociale : se trouver auprès de personnes qui consomment, ou dans des lieux et des événements où la consommation est attendue.
• Envies et pulsions : parfois déclenchées par une personne, un lieu, une chanson ou même un sentiment lié à une consommation passée.

Les déclencheurs se répartissent grosso modo en deux catégories. Les déclencheurs externes sont des personnes, des lieux et des choses : l’ancien quartier, certains amis, un bar, le jour de paie. Les déclencheurs internes sont des émotions et des états physiques : anxiété, épuisement, douleur physique, et même de fortes émotions positives comme une célébration. Consacrez une heure à dresser votre propre liste. La version honnête et précise - nommer la personne réelle, l’heure réelle de la journée, le sentiment réel - vaut bien plus qu’une version générique.

Bâtissez un plan écrit de prévention des rechutes

Un plan que vous gardez dans votre tête a tendance à s’évaporer au moment même où vous en avez besoin. Le mettre sur papier (ou dans votre téléphone) le rend utilisable au moment précis où les envies frappent. Un plan solide couvre quelques éléments :

Vos déclencheurs et vos signes avant-coureurs. Le rétablissement s’effondre rarement à l’improviste. Il y a généralement des semaines d’avertissement : réunions manquées, isolement, sommeil qui se dégrade, idéalisation de la consommation passée, irritabilité croissante. Dressez la liste des signes qui, pour vous, signifient qu’un problème se prépare.

Vos réponses d’adaptation. Pour chaque situation à haut risque, écrivez ce que vous ferez réellement à la place. La trousse d’outils fondée sur des données probantes comprend à la fois des compétences propres à chaque situation, comme refuser des offres et la communication affirmative, et des compétences générales : appeler un parrain, quitter la situation, surfer sur l’envie (laisser passer une envie, qui tend à culminer puis à s’estomper si vous n’agissez pas dessus), faire de l’exercice ou utiliser des techniques d’ancrage.

Vos personnes. Inscrivez des noms et des numéros : un parrain, un conseiller, deux ou trois amis qui connaissent votre histoire et qui répondront au téléphone.

Vos étapes d’urgence. Décidez à l’avance ce que vous ferez en cas d’écart - qui vous appellerez en premier, où vous irez - afin que la décision ne soit pas laissée à votre pire moment. Si les opioïdes font partie de votre histoire, sachez ce fait qui peut sauver une vie : la tolérance chute rapidement durant toute période d’éloignement de la drogue, de sorte que revenir à une quantité auparavant normale peut provoquer une surdose mortelle. Gardez de la naloxone (Narcan) à portée de main, assurez-vous qu’une personne proche sait où elle se trouve, et si vous soupçonnez une surdose, composez immédiatement le 911.

L’intérêt de l’écrire, c’est d’avoir un levier. Vous prenez les bonnes décisions maintenant, l’esprit clair, pour que votre futur vous, sous stress, n’ait qu’à suivre le scénario.

Des habiletés d’adaptation que vous pouvez pratiquer dès maintenant

Les habiletés d’adaptation sont comme toute autre compétence : elles fonctionnent mieux lorsqu’on les répète avant la crise, et non lorsqu’on les invente pendant celle-ci. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dispose de solides données probantes pour les troubles liés à l’usage de substances, et il a été démontré que l’entraînement aux habiletés d’adaptation mène à des rechutes moins fréquentes et moins graves. En voici quelques-unes qui valent la peine d’être intégrées aux semaines ordinaires :

• Surfer sur l’envie. Une envie est une vague, pas un ordre. Remarquez-la, nommez-la et respirez à travers elle. Les envies sont intenses mais limitées dans le temps : comme une vague, une pulsion tend à monter jusqu’à un sommet, puis à déferler et s’estomper si vous n’agissez pas dessus.
• Gérer les émotions sans consommer. Comme les émotions négatives sont à l’origine de tant de rechutes, avoir d’autres exutoires - parler, bouger, tenir un journal, une routine apaisante - cible directement le déclencheur le plus courant.
• Habiletés de refus. Répétez, à voix haute, comment vous refuserez une offre. Une réplique préparée (« Non merci, ça va ») vaut mieux que de figer sur le moment.
• Éviter et changer les situations. Au début du rétablissement, il est raisonnable de manquer des événements et de prendre ses distances avec les personnes liées à la consommation. Ce n’est pas de la faiblesse; c’est éliminer un danger pendant que votre équilibre est encore récent.

L’objectif sous-jacent est ce que les chercheurs appellent le sentiment d’efficacité personnelle : votre propre conviction que vous pouvez gérer un moment difficile sans consommer. Chaque envie sur laquelle vous surfez, chaque situation que vous traversez rend la suivante plus surmontable.

Médicaments et traitement professionnel

Pour certains troubles liés à l’usage de substances, la volonté et les habiletés d’adaptation ne sont pas toute la réponse, et ne devraient pas avoir à l’être. Pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes, les médicaments approuvés par la FDA (méthadone, buprénorphine et naltrexone) constituent le traitement de première intention. Ils réduisent les envies, atténuent le cycle et - élément crucial - diminuent le risque de surdose et de décès. Les CDC sont sans équivoque : le traitement médicamenteux du trouble lié à l’usage d’opioïdes « a été associé à une réduction du risque de surdose et de la mortalité globale ». Le trouble lié à l’usage d’alcool a ses propres médicaments approuvés. Ce sont des outils, pas des béquilles, et ils se combinent bien avec le counseling.

Les soins professionnels continus comptent parce que, comme l’exprime le NIDA, le traitement d’une affection chronique « devrait être continu et devrait être ajusté en fonction de la réponse du patient ». Rester en contact avec un clinicien signifie que le plan peut s’adapter avant qu’un petit vacillement ne devienne un retour complet à la consommation.

Bâtissez une vie qui soutient le rétablissement

La prévention ne consiste pas seulement à bloquer le mauvais; elle consiste à bâtir suffisamment de bon pour que la consommation ait moins de place. La SAMHSA structure le rétablissement durable autour de quatre dimensions à entretenir : la santé (gérer l’affection et votre bien-être physique et émotionnel), le foyer (un lieu de vie stable et sûr), le sens (une activité quotidienne significative - travail, études, prestation de soins, créativité) et la communauté (des relations de soutien).

Cette dernière n’est pas facultative. Le lien est protecteur. Le soutien par les pairs - groupes d’entraide, accompagnateurs en rétablissement, personnes qui ont parcouru le même chemin - aide les gens à « rester engagés dans le processus de rétablissement et à réduire la probabilité de rechute ». Les éléments de base comptent aussi : un sommeil régulier, des repas réguliers, le mouvement et le traitement d’une dépression ou d’une anxiété concomitante retirent tous du carburant aux envies. Le rétablissement tient le mieux lorsqu’il est intégré à une vie ordinaire et pleine, et non maintenu à bout de bras dans l’isolement.

Si vous ou une personne que vous aimez traversez une période difficile, composez ou textez le 988 (É.-U.) ou le 9-8-8 (Canada) à tout moment, ou communiquez avec la Ligne d’assistance nationale de la SAMHSA au 1-800-662-HELP (4357) pour des références de traitement gratuites et confidentielles, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Foire aux questions

Un écart signifie-t-il que je dois recommencer le décompte de ma sobriété à zéro? C’est un choix personnel et propre à chaque programme, et le décompte des jours importe moins que ce que vous faites ensuite. Un seul écart n’efface pas les compétences que vous avez acquises ni le temps que vous avez passé à les apprendre. Ce qui vous protège, c’est de considérer l’écart comme circonscrit - demander de l’aide, comprendre ce qui l’a déclenché et ajuster votre plan - plutôt que de décider que vous avez échoué et d’abandonner.

Combien de temps dure le risque de rechute? Il n’y a pas de date de fin fixe. Le NIDA souligne que les personnes peuvent être à risque de retour à la consommation « même après des années » d’abstinence, ce qui explique pourquoi le rétablissement se gère à long terme, comme d’autres affections chroniques. La bonne nouvelle, c’est que le travail devient plus facile : les déclencheurs perdent de leur intensité, l’adaptation devient automatique, et une vie qui soutient le rétablissement supplante les anciens schémas.

Quelle est la cause la plus courante de rechute? Les états émotionnels négatifs - stress, solitude, colère et humeur basse - sont le facteur déclenchant le plus fréquent dans la recherche. C’est pourquoi une si grande partie de la prévention porte sur la gestion des émotions difficiles sans consommer, et sur le fait de ne pas se laisser trop isoler.

Devrais-je éviter toutes les personnes avec qui je consommais? Au début du rétablissement, prendre ses distances avec les personnes, les lieux et les situations liés à la consommation est une stratégie raisonnable et protectrice, pas une réaction exagérée. À mesure que votre équilibre se stabilise, vous et un conseiller pourrez réévaluer quelles relations sont sûres. Protéger une sobriété récente passe en premier.

Sources

• National Institute on Drug Abuse (NIDA) - Traitement et rétablissement et Comprendre l’usage de drogues et la dépendance (DrugFacts)
• National Institute on Drug Abuse (NIDA) - Médicaments pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Trouble lié à l’usage d’opioïdes : traitement
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) - Rétablissement et soutien; Travailleurs de soutien par les pairs pour les personnes en rétablissement; Ligne d’assistance nationale
• Larimer, M. E., Palmer, R. S., et Marlatt, G. A. - Relapse Prevention: An Overview of Marlatt’s Cognitive-Behavioral Model (Alcohol Research & Health, 1999; PMC6760427 / PMID 10890810)
• Département des Anciens Combattants des États-Unis, MIRECC/CBT-SUD - Urge Surfing